J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
COMPTE A DEBITER
Etablissement
t
Guichet
t
Numéro de compte
Clé Rib
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
INSTITUT LUMIERE
Numéro national d'émetteur : 480 579
25 rue du Premier Film
69008 Lyon
NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DE COMPTE A DEBITER
